사고가 나기 전 현장에는 반드시 이 신호가 있었다
사고가 난 현장을 사후 조사하면서 반복적으로 발견하는 것이 있다. 사고 전에 신호가 있었다는 것이다. 한 번도 예고 없이 찾아온 사고가 없었다. 항상 무언가 달라진 것이 있었고 누군가 그것을 봤거나 느꼈다. 다만 그 신호를 신호로 읽지 못했거나 읽었더라도 행동으로 이어지지 않았다. 이 글은 10년 동안 사고 전 현장에서 반복적으로 목격한 7가지 신호의 기록이다.
■ 신호를 읽는다는 것의 의미
하인리히 법칙은 중대 사고 1건 뒤에는 경상 29건, 아차사고 300건이 있다고 말한다. 그런데 그 아차사고 아래에는 무한히 많은 불안전 행동과 상태가 쌓여 있다. 그 층위가 바로 신호가 쌓이는 곳이다.
위 피라미드 도식이 이 구조를 보여준다. 중요한 것은 선행지표와 후행지표의 구분이다. 재해율, 사망자 수 같은 후행지표는 이미 사고가 난 후의 숫자다. 아차사고 보고 건수, 보호구 착용률, TBM 참여도 같은 선행지표는 사고가 나기 전에 변화가 나타난다. 선행지표가 나빠지는 것을 읽는 것이 신호를 읽는 것이다.
■ 7가지 신호 — 현장 목격 기록
위 리포트 카드가 10년 동안 사고 전 현장에서 반복적으로 목격한 신호들이다. 하나씩 현장 장면과 함께 설명한다.
1) 신호 01 — 아차사고 보고가 갑자기 0건이 됐다.
한 제조업 현장에서 월 5~8건 꾸준히 올라오던 아차사고 보고가 어느 달부터 0건이 됐다. 현장이 갑자기 안전해진 것이 아니었다. 새로 온 반장이 "아차사고 보고하면 귀찮아진다"는 분위기를 만들었다. 4개월 후 그 공정에서 협착 사고가 발생했다. 아차사고가 0건인 것은 안전한 것이 아니라 침묵하고 있는 것이다.
- 보고 건수가 갑자기 줄어드는 추이를 월별로 관리해야 한다.
- 0건이 되는 달이 있으면 반드시 원인을 파악해야 한다.
2) 신호 02 — 관리감독자가 현장에 안 보이기 시작했다.
사고가 나기 몇 주 전부터 관리감독자가 현장보다 사무실에 있는 시간이 길어지는 경우가 있다. 바빠서, 회의가 많아서, 서류가 밀려서. 이유는 다양하다. 그런데 관리감독자가 없는 현장에서 작업자들의 행동 기준이 느슨해진다. 이것이 쌓이면 작은 실수가 큰 사고가 된다.
3) 신호 03 — TBM이 서명 수거로 전락했다.
TBM을 할 때 근로자들의 표정을 보면 안다. 집중하고 있는지, 딴짓을 하고 있는지. 어느 순간부터 TBM이 2분 안에 끝나기 시작하고 서명지만 돌아다니면 그 현장의 안전 소통이 끊겼다는 신호다. 중요한 위험 정보가 전달되지 않은 채 작업이 시작된다.
4) 신호 04 — 보호구 착용률이 눈에 띄게 낮아졌다.
한 달 전까지 잘 착용하던 보호구를 안 끼는 사람이 늘어나기 시작했다. 한두 명이 안 끼면 분위기가 번진다. 이것은 단순히 보호구 문제가 아니라 안전 문화가 무너지는 신호다. 분위기가 바뀐 이유를 찾아야 한다. 새로운 관리자가 왔거나, 작업 압박이 강해졌거나, 포상 제도가 없어졌거나.
5) 신호 05 — 설비 이상 보고 후 조치가 없었다.
"저번에도 말씀드렸는데 아직 안 고쳐졌어요"라는 말을 작업자에게 들었을 때 그 설비가 언제 사고를 낼지 모른다는 신호로 받아들여야 한다. 이상 보고 후 조치가 이루어지지 않으면 작업자는 더 이상 보고하지 않게 된다. 그리고 그 설비는 조치 없이 계속 돌아간다.
- 설비 이상 보고 대장에 접수일과 조치 완료일을 모두 기록해야 한다.
- 조치 기한이 지난 건이 쌓이면 즉시 경영진에 보고해야 한다.
6) 신호 06 — 작업 속도 압박이 강해졌다.
납기가 빡빡해지거나 주문이 몰리거나 인력이 갑자기 줄어들면 현장에 속도 압박이 생긴다. "빨리빨리"가 반복되면 확인 절차가 생략되고 안전 수칙이 뒤로 밀린다. 서두름이 실수를 만들고 실수가 사고를 만든다. 납기 압박이 극심한 기간에 사고가 집중되는 것은 우연이 아니다.
7) 신호 07 — 안전관리자가 현장보다 사무실에 오래 있었다.
이것은 자기 자신에 대한 신호이기도 하다. 위험성 평가 갱신, 교육 자료 작성, 서류 정리에 쫓기다 보면 어느 순간 현장에 나간 것이 언제인지 기억나지 않는다. 안전관리자가 현장을 모르면 위험도 모른다. 사무실에 오래 있을수록 현장에서 무슨 일이 일어나는지 감이 무뎌진다.
■ 신호를 읽었으면 행동이 따라야 한다
신호를 읽는 것만으로는 부족하다. 읽었으면 개입해야 한다.
- 아차사고 보고가 줄면 그 원인을 즉시 파악하고 보고 문화를 다시 만드는 작업을 시작해야 한다.
- 관리감독자가 보이지 않으면 현장 순회 루틴을 다시 세워야 한다.
- TBM이 형식화되면 방식을 바꿔야 한다. 질문으로 시작하고 근로자가 말하게 만들어야 한다.
- 설비 이상이 방치되면 조치 기한을 정하고 경영진에게 보고해야 한다.
- 속도 압박이 생기면 경영진에게 안전과 생산의 균형을 직접 이야기해야 한다.
신호를 보고 아무것도 하지 않으면 신호를 보지 못한 것과 같다. 안전관리자의 역할은 신호를 읽고 행동하는 것이다.
■ 마치며 — 사고는 갑자기 오지 않는다
10년 동안 수십 건의 사고 현장을 사후에 들어갔다. 그리고 매번 같은 생각을 했다. 이 신호들을 미리 봤다면 막을 수 있었다. 사고는 갑자기 오지 않는다. 신호가 쌓이고 무시되고 방치된 끝에 온다. 그 신호들을 읽는 눈을 갖는 것이 안전관리자의 가장 중요한 역량이다. 오늘 현장에 나가서 7가지 신호 중 몇 개가 보이는지 확인해보는 것에서 시작하면 된다.