작업허가서 운영 — 실패 사례

2017년 가을이었다. 경기도 안산의 한 정비 공장. 밀폐공간 작업 중 질식사고가 났다.

작업자 1명이 탱크 내부 청소 작업 중 쓰러졌다. 구조하러 들어간 동료 1명도 쓰러졌다. 다행히 둘 다 살았는데, 한 명은 후유증이 남았다.

사고 조사를 나갔다. 첫 번째로 확인한 게 작업허가서였다.

있었다.

밀폐공간 작업허가서. 체크리스트 21개 항목 전부 체크되어 있었다. 산소농도 측정 완료, 환기 실시, 비상연락망 구축, 감시자 배치. 전부 "확인" 표시가 되어 있었다. 관리감독자 서명도 있었다.

근데 사고가 났다.

왜 그랬나 조사했더니 충격적이었다. 작업허가서는 작업 끝나고 써진 거였다. 작업 시작하기 전에 쓴 게 아니라.

 

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■ 작업허가서가 있었는데 왜 사고가 났나

사고 당일 상황을 재구성했다.

오전 9시. 작업자가 탱크 청소 작업을 시작했다. 작업허가서는 없었다. 관리감독자도 현장에 없었다. 산소농도 측정기도 없었다. 환기도 안 했다.

10시 30분쯤. 작업자가 쓰러졌다. 동료가 구조하러 들어갔다가 같이 쓰러졌다. 다른 작업자가 119에 신고했다.

오후 2시. 사고 수습이 끝났다. 그때서야 관리감독자가 작업허가서를 작성했다. 체크리스트 21개 항목 전부 체크했다. 서명했다. 파일에 넣었다.

작업허가서는 완벽했다. 근데 사고는 이미 났다.

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■ 형식적 운영의 징후

그 공장만 그런 게 아니었다. 다른 현장도 비슷했다.

위 표가 형식적 작업허가서와 실질적 작업허가서의 차이다. 7가지 항목 중 4개 이상이 형식적 운영에 해당하면 그 작업허가서는 사고를 막지 못한다.

2018년 봄, 경기도 화성의 한 화학 공장. 전기작업 중 감전사고가 났다. 작업허가서 있었다. LOTO 확인 항목에 체크되어 있었다. 근데 실제로는 전원 차단 안 했다. 서류상으로만 확인한 거였다.

2019년 여름, 충남 아산의 한 건설 현장. 고소작업 중 추락사고가 났다. 작업허가서 있었다. 안전대 착용 확인 체크되어 있었다. 근데 작업자는 안전대를 안 쓰고 있었다. 체크만 하고 실제 확인은 안 한 거였다.

공통점이 있었다. 작업허가서는 전부 완벽했다. 근데 현장은 달랐다.

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■ 왜 작업허가서가 형식이 되는가

위 5가지가 내가 10년 동안 본 작업허가서 실패 원인이다.

1) 작업 후 소급 작성. 이게 제일 큰 문제였다. 작업 끝나고 서류 만들기. 아니면 작업 중에 급하게 쓰기. 작업 시작 전에 쓰는 게 아니라.

소급 작성의 특징이 있다. 체크리스트가 완벽하다. 빠진 항목이 없다. 왜냐면 이미 작업이 끝났으니까. 무슨 일이 있었는지 아니까. 그걸 역으로 채워 넣는 거다.

근데 사고는 작업 중에 난다. 작업 끝나고 쓴 허가서는 사고를 못 막는다.

2) 체크만 하고 확인 안 함. 체크리스트에 표시만 하고 현장 가서 실제 확인을 안 한다. "산소농도 측정" 항목에 체크는 했는데 측정기가 어디 있는지 모른다. "환기 실시" 항목에 체크는 했는데 환풍기가 돌아가는지 안 본다.

2020년 겨울, 경기도 평택의 한 물류센터. 지게차 배터리 교체 작업 중 폭발사고가 났다. 작업허가서에 "환기 확인" 체크되어 있었다. 근데 환기가 안 되는 장소였다. 체크만 한 거였다.

3) 서명이 목적이 됨. 작업허가서를 쓰는 이유가 서명을 받기 위해서가 된다. 내용 설명 없이 사인만 받는다. "여기 사인해주세요." 작업자는 뭐가 위험한지 모른다. 관리감독자도 설명 안 한다. 그냥 서명만 받으면 끝이다.

서명이 목적이 되면 작업허가서는 면책 서류가 된다. "나는 서명 받았어요. 작업자가 안 지킨 거예요." 이렇게 되면 안전 도구가 아니라 책임 회피 도구가 된다.

4) 작업자가 내용 모름. 허가서 작성자만 위험요인을 안다. 작업자는 모른다. 허가서 받고 "작업하세요"로 끝난다. 작업자는 뭘 조심해야 하는지 모른 채 작업한다.

실제로 작업자한테 물어보면 모르는 경우가 많다. "오늘 작업 위험요인이 뭐예요?" "잘 모르겠는데요. 허가서에 있다는데." 이렇게 되면 작업허가서는 의미가 없다.

5) 작업 완료까지 관리 안 함. 허가서 받고 끝이다. 작업 중에 뭐가 바뀌는지 안 본다. 작업 계획이 변경되어도 허가서는 그대로다. 추가 작업자가 투입되어도 허가서는 안 바뀐다.

2021년 봄, 서울의 한 건축 현장. 철거 작업 중 붕괴사고가 났다. 원래 계획은 3명이었는데 1명만 작업했다. 허가서는 3명 기준으로 쓰여 있었다. 변경사항이 반영 안 됐다.

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■ 제대로 된 작업허가서는 어떻게 다른가

2018년 겨울부터 한 현장에서 작업허가서 운영 방식을 완전히 바꿨다.

첫째, 작업 전에 쓴다. 당연한 얘기인데 안 지켜지는 게 이거다. 작업 시작 30분 전까지 작업허가서를 제출하게 했다. 30분이 안 되면 작업을 못 시작한다. 예외 없음.

처음에는 불만이 많았다. "급한 작업인데요." "시간 없는데요." 근데 2주 후부터 바뀌었다. 미리 쓰는 게 습관이 됐다.

둘째, 현장에서 확인한다. 체크리스트 채우는 게 아니라 현장 가서 실제 확인한다. "환기 실시" 항목이면 환풍기 앞에 가서 돌아가는지 본다. "LOTO 확인" 항목이면 실제 잠금장치가 걸렸는지 본다.

관리감독자한테 허가서 주면서 말했다. "사무실에서 체크하지 마세요. 현장 가서 체크하세요." 처음엔 귀찮아했다. 근데 1개월 후부터는 현장 확인이 당연해졌다.

셋째, 작업자한테 설명한다. 서명 받기 전에 5분 설명한다. "오늘 작업의 위험요인이 이거고, 조심해야 할 것이 이겁니다." 작업자가 이해했는지 확인한다. 질문 있으면 답한다. 그다음 서명 받는다.

넷째, 현장에 비치한다. 작업허가서를 서류함에 넣지 않는다. 작업 현장에 붙여둔다. 작업자가 언제든 볼 수 있게. 작업 중에 헷갈리면 허가서 보고 확인할 수 있게.

다섯째, 작업 완료까지 관리한다. 작업 중에 변경사항 생기면 허가서 수정한다. 작업자 추가되면 추가 교육하고 서명 받는다. 작업 완료되면 그때 최종 확인하고 보관한다.

6개월 후 효과가 나타났다. 작업 중 아차사고가 줄었다. 작업자가 위험요인을 미리 알고 조심하니까.

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■ 작업허가서는 서류가 아니라 확인 도구다

그 안산 질식사고 이후로 내가 배운 게 하나 있다.

작업허가서는 서류가 아니다. 안전조치 확인 도구다.

서류로 생각하면 작성하고 서명받고 파일에 넣는 게 목표가 된다. 확인 도구로 생각하면 현장 가서 실제로 확인하는 게 목표가 된다.

완벽한 작업허가서가 있어도 사고는 난다. 현장이 안 바뀌면. 체크리스트 21개 항목이 전부 체크되어 있어도 산소농도를 실제로 재지 않으면 질식사고는 난다.

그래서 지금도 작업허가서 운영을 볼 때 제일 먼저 묻는다. "작업 전에 쓰나요, 작업 후에 쓰나요?" 작업 후에 쓴다고 하면 바로 안다. 그 허가서는 형식이구나.

틀릴 수도 있다. 모든 현장이 그런 건 아닐 수도 있다. 근데 적어도 내가 본 현장에서는 그랬다. 작업 후에 쓴 허가서는 사고를 한 번도 막지 못했다.